1. Organisation

En cas de maladie ou accident, l’assurance maladie sociale garantit le traitement médical, à moins qu’elle n’est pas couverte par l’assurance-accidents.
Il existent 94 assureurs (« caisses d’assurance maladie »). Les assureurs ne doivent pas aspirer au bénéfice. Si un des assureurs devient insolvable, les coûts des prestations sociales sont payés par « l’Organisation Commune ».
Les assureurs ne s’occupent pas seulement du remboursement des prestations. Ensemble avec les cantons, ils soutiennent la santé publique (ils dirigent ensemble la fondation suisse pour la santé publique).
Toutes les personnes domiciliées en Suisse doivent s’assurer et toutes les personnes qui restent en Suisse plus de 3 mois doivent s’assurer aussi dans le courant de ce période). On peut choisir de facon personnalisé comment on s’assure. Toutes les caisses d’assurance maladie sont obligées par la loi d’accueillir à l’assurance fondamentale tous les demandeurs qui ont leur domicile dans la région d’activité de la caisse d’assurance maladie. En ce qui concerne les prestations qui dépassent les prestations de l’assurance fondamentale obligatoire, les assureurs peuvent choisir, avec quelles personnes ils font quels contrats. Ils ont le droit de refuser des demandeurs et de fixer librement les primes.
La confédération des assureurs est la « santésuisse » (www.santesuisse.ch). A part de toutes les informations concernant l’assurance maladie, on trouve ici aussi une banque de données étendue.

La santé publique en Suisse est soumise au principe de « Managed Care ».
Si on traduit ce terme, il veut dire : « Soins réglés », et il est originaire de la santé publique Américaine. Il signifie un système des soins médicaux qui doit régler les soins, les frais des soins et l’accès aux soins. La demande, l’offre et le financement ne doivent être indépendants. Mais pourquoi ? Si la demande, l’offre et le financement sont complètement indépendants, tous les patients ne cherchent que le meilleur traitement sans se soucier des coûts et tous les médecins choisissent le traitement le plus lucratif aussi sans se soucier des coûts. Si la caisse ne peut plus effectuer les paiements, les primes de l’assurance maladie augmentent. Et cela conduit à l’explosion des coûts. C’est pourquoi on essaie d’offrir des « soins réglés ». Cela on atteint par exemple par le paiement d’une participation forfaitaire propre ou par des organisations de « Health Maintenance ». Ici, le traitement n’ont lieu que par un système de médecins conventionnés (mais on doit mentionner que le principe « Managed Care » n’est pas toujours le moyen contre des explosions des coûts dans la santé publique. Ici, il y a des limites aussi !)

2. Des prestations

La caisse d’assurance maladie sociale réalise des prestations en cas de:
· maladie = détérioration de la santé mentale ou physique ; pas dû à un accident ; demande un examen ou traitement médical ou provoque l’incapacité de travail.
· maternité ; grossesse, accouchement et ensuite phase de repos.
· certaines mesures de prévention
· accident : lésion soudaine et intentionnelle du corps par un événement particulier et extérieur. ; séquelles : détérioration de la santé mentale ou physique. Selon le UVG(loi d’assurance-accidents) tous les employés sont assurés en cas d’accident. Pour cela il y a :
a) L’établissement d’assurance-accidents Suisse (SUVA) : Compagnie d’assurances accidents indépendante du droit public (www.suva.ch).
b) assurances-accidents (selon le UVG) des compagnies d’assurances privées
L’employeur doit assurer ses employés. Parfois, les employés ne sont assurés que dans le cas d’accidents au travail, et parfois aussi dans le cas d’accidents pendant les loisirs. Les primes pour l’assurance accident du travail sont payées par l’employeur, les primes concernant les accidents pendant les loisirs doivent payer l’employé. Des personnes qui ne sont pas employé, ont la possibilité de s’assurer à la caisse d’assurance contre les accidents.

Tous les assureurs d’assurances maladie, qui offrent l’assurance maladie obligatoire, doivent se charger du même volume des prestations prescrit par la loi. Ils n’ont pas le droit de rembourser d’autres prestations. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse que des prestations qui sont efficaces, appropriés et économiques. Si un médecin effectue par exemple des traitements qui ne sont pas de prestations obligatoires, il le doit expliquer aux patients au préalable.

En détail, les prestations suivantes sont effectuées:

a) des prestations médicales:
Il n’existe pas de liste particulière qui montre les prestations qui sont vraiment efficaces, appropriées et économiques. Si le remboursement des frais d’une certaine prestation n’est pas clair, la commission pour des prestations générales examine, si le remboursement est justifié ou pas (voir : http://www.admin.ch/ch/d/cf/ko/index_310.html). Les décisions sont prises par le « département suisse de l’intérieur » et sont résumées dans une liste (voir : http://www.admin.ch/ch/d/sr/832_112_31/index.html).

b) des traitements à l’hôpital
La base de calcul pour des traitements à l’hôpital sont des forfaits réglés par contrat. Les forfaits ne sont en vigueur que pour le canton correspondant et ils couvrent seulement 50% au maximum des coûts. Les hôpitaux réclament aux habitants locales des frais plus pas qu’aux habitants qui viennent de l’extérieur (exceptions : en cas d’urgence).

c) des prestations non médicales:
Ca concerne les domaines suivants : physiothérapie, ergothérapie, des soins ambulants, consultation d’alimentation, consultation de diabète, orthophonie, des prestations pharmaciennes, chiropractie
Ici, le remboursement s’effectue selon la disposition des prestations des soins médicaux.

d) des produits prescrits par un médecin, des analyses, des médicaments:
Il y a listes des produits:
· liste des moyens et liste des objets (par exemple des bandages, des pansements)
· liste d’analyses (pour des analyses faites dans des laboratoires)
· liste des médicaments
· liste des spécialités (des médicaments fabriqués en série)
Les listes sont adaptées continuellement.

e) des mesures de prévention:
Vue d’ensemble des mesures de prévention : déduit de l’article numéro 12 de la disposition des prestations des soins médicaux (KLV)

La mesure de condition préalable:
Examen de l’état de santé et du développement normal des enfants qui sont d’âge préscolaire selon le mémento « des examens de dépistage » publié par la Société suisse de la pédiatrie. En tout 8 examens : Dépistage de phénylketonurie
Examen de dépistage gynécologique y conclus le frottis de cancer. Les deux premiers examens y conclus le frottis de cancer tous les ans et après tous les trois ans. C’est valable dans le cas des résultats normaux, sinon : intervalle d’examen selon le conseil médical. Test de dépistage de sida des nouveau-nés.
Les nombreux tests présentent l’avantage qu’on peut regarder les entreprises mais aussi les produits et les prestations sous des angles différents. Mais bien sûr, c’est très avantageux pour une entreprise si elle est bien accueillie par la critique d’une agence de rating.
Malheureusement, les documents publicitaires sont pourvus de peu d’information. Alors, le consommateur doit accepter une mention « très bien » sans être informé plus en détail. Dans ce cas les consommateurs devraient demander plus d’information. Un assureur-conseil peut aider à analyser les rapports de test des caisses privées d’assurance-maladie.
En tant que des anciens étudiants, nous avons décidés de nous concentrer sur la transmission des informations aux étudiants, parce qu’ils sont confrontés le plus fréquemment à la problématique d’un séjour à l’étranger européen.
Nous garantissons que l’idée de ce page Web est indépendante des entreprises d’assurance! L’idée de ce page Web nous est venue à l’esprit pendant un séjour à l’étranger ou nous avons été confrontés au problématique d’assurance-maladie. Nous pouvions trouver à peine des informations à propos de ce sujet. Par la suite BAG 5/98, nous avons décidé de faire cette page Web.
La loi des assurances maladie de l’année introduisait ensuite l’assurance obligatoire pour des travailleurs commerciaux. Cette loi stipulait le droit des assurés aux prestations en nature, aux soins médicaux et aux prestations en argent comme par exemple les prestations maladie ou le . Dans le cadre de leurs statuts, les caisses d’assurance maladie pouvaient offrir des prestations supplémentaires et étendre les prestations aux membres de la famille. La disposition réglementaire des primes date aussi de ce temps. Cette loi séparerait l’assurance maladie obligatoire de l’assurance maladie 2001 et 2003(Bulletin de l’ABG 29/2001 et 35/2003).
Examen de la peau en cas de risque de mélanome augmenté familial (Apparition d’un mélanome à une personne dans le premier degré parenté).
Mammographie, premier mammographie diagnostique : mammacarcinome de la mère, de la fille ou de la sœur. Selon le conseil médical : jusqu’à un examen préventif par an. Après être informé en détail avant la première mammographie, l’entretien doit être témoigné. La mammographie doit être faite par un médecin qui est formé spécialement en radiologie médicale. La sécurité des appareils doit correspondre aux directives de l’UE de l’année 1996 (European Guidelines for quality assurance in mammography screening, 2nd edition). Screening Mammographie : A partir de l’âge de 50 tous les deux ans. Dans le cadre d’un programme de dépistage précoce du cancer du sein, selon la disposition du 23ième Juin 1993 concernant la garantie de qualité des programmes de dépistage précoce du cancer du sein par la mammographie.
Prophylaxie de la vitamine K des nouveau-nées (3 doses)
Administration de la vitamine D à titre préventif pendant la première année de vie.
Test in vitro de la contraction musculaire pour distinguer une prédisposition pour l’hyperthermie malin, en cas d’un incident d’anesthésie avec des soupcons d’hyperthermie malin.
Vaccination de meningococcus, avec du vaccin selon les recommandations du EKIF de l’année 2001 (Bulletin de BAG 46/2001). La prise en charge des frais par la caisse d’assurances maladie obligatoire se réduit aux situations suivantes : Vaccination d’indication des membres de la famille, qui vivent dans la même maison que le cas probable ou certain. Vaccination de personnes qui ont dormi dans la même chambre ou qui ont été exposées directement à la sécrétion du nez ou de la gorge. Vaccination de membres de famille du premier degré de parenté avant l’âge de 20 ans, aussi sans des contacts.
Vaccination de tuberculose, avec du vaccin de BCG selon les directives de l’association suisse contre la tuberculose et les maladies pulmonaires (SVTL) et selon le BAG de l’année 1996 (Bulletin de BAG 16/1996).
Conseil génétique, déclaration de l’indication pour des examens génétiques selon la liste d’analyses (AL) en cas de soupcons de la disponibilité d’une prédisposition pour un cancer familial. Vaccination contre l’encéphalites à tiques, pour des personnes qui sont souvent dans la nature des régions d’endémie, selon les recommandations de BAG et EKIF du Mars 2003 (http://www.bag.admin.ch/infekt/publ/wissenschaft/d/fsme_empf.pdf). En cas d’une indication professionnel la vaccination doit être payé par l’employeur.
Vaccination de varicelle des jeunes et adultes qui ne sont pas immunes ainsi que des groupes à risque selon les recommandations de BAG et EKIF du Novembre 2004 (BAG Bulletin numéro 45, 2004).

f) des prestations en cas de maternité/naissance:
(Art. 13-16 KLV)
· visite de contrôle (7 pendant la grossesse normale)
· conseil d’allaitement (3 séances au maximum) par des sage-femmes ou des infirmières formées spécialement
· des sage-femmes : 6 visites de contrôle pendant la grossesse. (en cas des grossesses de risque les sage-femmes et les médecins travaillent en collaboration). La sage-femme peut décréter des traitements par ultrasons et elle s’occupe du suivi médical.

g) Pour des citoyens qui ne sont pas membres de il faut d’une autorisation de travail et ---br> · d’un visa d’entrée. A propos d’autres formalités nécessaires veuillez vous renseigner auprès du page Web Belgique de votre pays ou dans le liste de lien.
· L’assurance maladie est organisée de l’État et comprend
de la population. On a le choix libre de médecin. Il faut s’habituer au temps. Près de la mer il y a des hivers doux et humides avec des niveaux minimums.

h) des cures thermales, des frais de transport et des frais d’inhumation
· Pour une cure thermale médicale on ne paie que 10 francs suisse au maximum par jour pour 21 jours par an au maximum. Condition : une station thermale admissible.
· des transports qui sont nécessaires parce qu’un transport par des transports en commun n’est pas possible sont payés pour moitié. Le montant maximum par an est de 500 francs suisse.
· des règlements pour le service de secours en Suisse : Les frais pour l’opération de sauvetage sont payés pour moitié, mais 5000 francs suisse au maximum par an.

i) i) des prestations à l’étranger
En cas d’un traitement d’urgence à l’étranger ou si le retour en Suisse n’est plus possible pour des raisons médicales, les coûts sont payés jusqu’au montant double des coûts du traitement en Suisse. On ne paie pas pour d’autres prestations médicales à l’étranger.

j) participation de frais des assurés:
La participation de frais se compose des parties suivantes:
· Tous les adultes paient chaque an les premiers 300 francs suisse des frais de consultation/frais d’hôpital. Ce montant s’appelle la soi disante « Franchise ordinaire» (ne doit pas êtres payée par des enfants et des jeunes moins de 18 ans). Il existent aussi des modèles d’assurance avec des primes d’assurance plus basses mais avec une franchise plus élevée (voir page 3).
· Il y a une franchise de 10% du montant (700 francs suisse au maximum par an, des enfants et des jeunes moins de 18 ans 350 francs suisse).
· Des personnes qui vivent seules doivent payer 10 francs suisse par jour en cas de séjour à l’hôpital (exception : maternité).
Il n’y a pas de participation de frais en cas de maternité normale (des complications = maladie, pour cette raison : participation de frais).

3. Des modèles d’assurance avec de la réduction des primes d’assurance

a) la franchise à choisir
Ce modèle change la participation de frais de l’assuré. La couverture des frais de traitement reste sans modification. L’assuré paye une prime d’assurance plus basse qu’en cas de la « Franchise ordinaire » de 300 francs suisse.
b) choix limité du prestataire
En Suisse, il existe un collectif médical, la soi disante organisation « HMO (=Health maintenance organisation). On peut s’assurer à tel point que les traitement sont complètement faites par la HMO, ca veut dire : D’abord, on consulte toujours le médecin de famille qui décide si on a besoin d’un spécialiste. Alors, l’assuré renonce au choix libre du médecin. C’est pourquoi l’assuré paie des primes d’assurances plus basses.
c) l’assurance de prime:
Le système de prime comporte un bonus. Chaque année sans des remboursements recus, l’assuré doit payer toujours moins de prime d’assurance. La prime de départ est d’abord 10% de plus de la prime normale, mais la réduction de la prime peut augmenter à 45% pendant les 5 ans.

En Suisse, la part des dépenses pas payées par la caisse d’assurance est très haute : Selon les chiffres publiées par l’OCDE, les paiements « out of pocket » sont de 1085 $ par habitant. C’est 31,5 % des dépenses complètes.

On n’utilise que peu de franchises hautes pour la réduction des primes. Seulement 6% des Suisses utilisent la franchise maximale de 2500 francs suisse. La raison : Ils n’ont pas l’argent pour pouvoir payer la franchise élevée en cas de maladie. Mais beaucoup de Suisses peuvent payer une franchise de 3200 francs suisse. Ici, il semble que beaucoup d’assurés payent des primes d’assurance maladie trop élevées.

4. Financement des caisses d’assurance maladie

Tous les assurés doivent payer la prime d’assurance maladie. Le montant des primes dépend du revenu (contrairement à l’assurance accidents). La prime est fixée par la caisse d’assurance maladie correspondante selon la région, mais l’office fédéral pour la santé doit donner l’autorisation. Des personnes avec un revenu très bas recoivent de l’aide financière pour pouvoir payer les primes.

La Distribution des primes moyennes cantonales par mois et en francs suisse concernant des adultes (âge de 26 au moins) pour l’année 2005 (avec de la franchise ordinaire et couverture en cas d’accident)

(Source du graphique: http://www.bag.admin.ch/kv/analysen/f/doc/CHSS0105_5p_d.pdf)

Le graphique montre le montant des primes dans les différents cantons. On peut distinguer des extrêmes concernant les cantons Genève et Appenzell-Innerrhoden. On voir aussi les différences des primes dans chaque canton. Le point montre le montant moyen.

En plus, les assureurs se financent par l’offre des assurances supplémentaires. Ici, ils peuvent refuser des demandeurs qui représentent trop de risques.

5. Le développement de coûts/explosion des coûts

Les coûts de la santé augmentent aussi dans l’année 2005 plus de 4% par an. Les coûts dans le domaine de la santé ont augmentés dans les dernières décennies plus rapidement que le taux d’inflation et le P.I.B. Pour cela, il y a beaucoup de raisons, somme dans tous les pays : la spécialisation et la mécanisation croissante, des médicaments chers, un grand nombre des médecins exercants en privé, le développement structurel de la population, la solidarité sociale décroissante(fonction honorifique) et l’accès amélioré aux prestations médicalisées. En 2003, la santé publique suisse a coûté 50 Mrd. francs suisse, en 2004 déjà plus de 50 Mrd. francs suisse. L’office fédéral de statistique (BFS) prévoit que les coûts soient de 54 Mrd. francs suisse en 2005 et en 2006 déjà 56 Mrd. francs suisse.

Les assureurs ne doivent payer que 1/3 des coûts. Le reste du montant est payée par les foyers privés et par l’Etat.

Les primes sont le rendement le plus important. Les prestations nettes et les frais de gestion sont les dépenses les plus importantes des assureurs.

Développement de G2 des indicateurs choisis en Mrd. de francs suisse en 1996-2005